Formulario de Ingreso de Pacientes en Línea

Formulario de Admisión de Pacientes – Empieza aquí para eliminar el dolor

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En Pain Solutions of Arizona, nos comprometemos a hacer que su visita sea lo más cómoda y conveniente posible. Para brindarle el mejor cuidado, le pedimos que complete nuestro Formulario de Ingreso del Paciente antes de su cita. Este formulario nos permite comprender su historial médico, síntomas y necesidades de salud, lo que nos ayuda a crear un plan de tratamiento personalizado para usted.

Actualmente estás en el formulario en inglés. Si prefieres cambiar, haz clic en el enlace a continuación para acceder a la versión en español.

English Patient Intake Form

Formulario de Ingreso de Pacientes

Información Personal:

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento

Género

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de Teléfono

Correo Electrónico

Contacto de Emergencia:

Nombre Completo

Número de Teléfono

Relación con el Paciente

Información del Seguro (si aplica):

Proveedor del Seguro

Número de Póliza

Número de Grupo

Historial Médico:

¿Tiene alguna condición crónica o lesión previa? (Sí / No)

¿Está tomando algún medicamento actualmente? (Sí / No)

¿Ha tenido cirugías u hospitalizaciones? (Sí / No)

¿Tiene alguna alergia? (Sí / No)

Síntomas Actuales y Evaluación del Dolor:

¿Cuál es el motivo principal de su visita?

Ubicación del Dolor

Grado de Dolor (1-10)

¿Cuándo comenzó el dolor?

¿Qué hace que el dolor mejore o empeore?

Estilo de Vida y Hábitos de Salud::

¿Hace ejercicio regularmente? (Sí / No)

¿Fuma o consume productos de tabaco? (Sí / No)

¿Consume alcohol? (Sí / No)

Calidad del Sueño

Consentimiento y Firma:
Confirmo que la información proporcionada es precisa según mi conocimiento. Entiendo que esta información se utilizará para desarrollar un plan de tratamiento y permanecerá confidencial.

Firma del Paciente o Tutor Legal

Fecha

¿Por Qué Completar el Formulario en Línea?

Ahorre Tiempo: Complete el formulario en su tiempo antes de la cita.
Planificación Precisa: Nos permite crear un plan de tratamiento efectivo para usted.
Experiencia Fluida: Reduce el tiempo de espera y agiliza su visita.

¿Tienes preguntas? Estamos aquí para ayudar!

Si tienes alguna pregunta o necesitas ayuda para completar el formulario de ingreso, no dudes en comunicarte con nosotros. Nuestro objetivo es hacer que tu visita sea lo más fluida posible.

9140 W. Thomas Rd,

1240 W. Southern Ave.

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